경동맥의 폐쇄 및 협착 진단 경동맥의 폐쇄 및 협착 진단은 초음파, MRA, 뇌혈관조영술 등으로 진단이 내려집니다. 보험에서는 뇌졸중, 뇌혈관질환 등의 보상 범위에 들어갈 수 있는 진단이며질병분류기호 i652 코드가 진단서에 기재됩니다. 그러나이 진단을 받아도 보험금 청구 후 분쟁이 발생하는 상황이 자주 발생합니다. 병원 정밀검사 및 전문의 진단서가 있어도 발생하는 분쟁으로의사마다 판단이 다를 수 있는 점을 보험회사가 이용하여 진단서의 내용을 부정하는 방식이 많고약관의 보상 기준에 해당되지 않음을 병원 기록과 의사 소견서, 의료자문의 회신서 등으로 주장하기도 합니다. 실제 발생한 보험금 지급 거절 사례의 서류들을 보겠습니다. 뇌졸중 보험금 청구 후 거절된 사례 종합병원에서 전문의에 의하여 정..

암의 보상 범위 우리나라에서 인정되는 암은 C00~C97 코드에 위치합니다. 제자리암은 D00~D09경계성종양은 D37~D48 양성 신생물은 D10~D36 코드로 분류됩니다. 보험도 질병사인분류의 기준을 따라서 만들기 때문에 100% 일치하는 것은 아니지만제자리암, 경계성종양 범위는 보험과 의학 분류에 차이가 없습니다. D37.2 코드 D37.2 코드는 십이지장, 공장, 회장을 포함하는 소장에서 발견된 종양이 경계성일 때 사용하는 코드입니다. 표준 진단명은 소장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물이며,보험에서는 경계성종양 범위에 들어가 있습니다. 따라서 암진단비 보험금 지급 대상은 아닌 진단입니다. 암으로 볼 수 없는 진단이지만손해사정사 선임 및 소장암 보험금 지급 사유의 입증 과정을 진행하여진단서의 ..

외상성 뇌출혈 뇌출혈의 발생 원인은 2가지로 구분할 수 있는데하나는 신체 내부의 원인으로 인한 뇌출혈과 사고, 외상, 충격 등에 의한 외상성 뇌출혈입니다. 외상성 뇌출혈은 일반적인 뇌출혈 진단비 대상이 되지 않아서 (i코드만 보상)상해나 재해를 보상하는 후유장해 보험금의 대상이 되어야 심각한 피해의 금전적 보상이 될 수 있습니다. 외상성 뇌출혈 자체가 후유장해 보험금의 지급 대상은 아닙니다. 그러나 외상성 뇌출혈로 인한 심각한 후유장해 상태가 될 가능성이 있는 사례는보험 약관과 실무적 기준에 맞는 가능성 검토와 서류 확인 등을 통해 보험금이 처리될 수 있습니다. 후유장해 보험금은 금액이 크고 보험금 삭감이나 부지급, 면책 등의 분쟁이 자주 일어나고 있으며보험금 삭감, 면책 등의 보험회사 측 실적 측면에서..

말트림프종 보험금 분쟁 말트림프종, MALT lymphoma 진단을 받았지만암, 고액암 등의 진단비 지급을 인정받지 못하는 분쟁이 자주 발생하고 있습니다. 림프조직에서 발생하는 저등급 비호지킨 림프종으로 볼 수 있지만암진단의 확정 여부에 예후가 좋고 별도의 항암 치료를 하지 않고 제균치료와 같은 통상적인 암의 치료가 없다는 주장 등 여러 유형의 분쟁이 있습니다. 분쟁의 원인 자체가진단서에 기재된 C88, C88.4 등의 코드가 있는지에 따른 분쟁이 아닌조직검사 결과에서 나타난 소견, 환자의 치료 경과 및 상태 등에 따른 분쟁이라서의사가 암으로 판정한 진단서가 있어 오히려 분쟁을 예측하기 어려운 유형이라고 볼 수 있습니다. 보험금 불인정 사례 유명 대학병원 내과에서 위장에서 발견된 말트림프종 진단..

폐의 제자리암종 D022 코드 폐종양은 전부가 암으로 발견되는 것은 아니지만암세포가 확인된 악성종양은 일반적인 폐암과 폐의 제자리암종 진단으로 구분됩니다. 이 구분은 조직검사 결과에 확인된 폐의 악성종양에 관한 침윤 정도에 따라 구분되며암의 진행이 있을 경우 폐암 및 C34 코드가 사용되지만 제자리암일 경우 D022 코드가 사용됩니다. 폐의 제자리암종 보험금 보험은 암과 제자리암의 금액 차이가 납니다. 제자리암 진단은일반적으로 암의 10~20% 정도의 비율로 책정된 보험금이 지급되거나보험증권에 정하고 있는 약정 금액이 지급 대상입니다. 진단비만 차이가 있는 것아 아니며, 암에 관한 수술비, 입원비 등에서도 차이가 있고보험료 납입 면제 조항도 암만 해주는 경우가 많아서 제자리암 진단일 경우 대상이 되지 ..

난소의 악성 신생물 진단에 관한 보험금 문제 난소 부위에서 다양한 종류의 종양들이 발견되는데난소암 진단 후 난소암으로 볼 종양이 나왔다면 보험금 문제가 발생할 가능성은 낮습니다. 그러나진단서는 난소의 악성 신생물, C56.9 기호가 사용되었더라도병리조직검사 상 난소암으로 볼 수 없는 종양으로 판명될 시 보험금 문제가 발생합니다. 이러한 보험금 문제는 조직검사 결과지를 확인해야 알 수 있습니다. 난소암 보험금 심사는? 다른 암보험금 심사와 동일하게난소암 보험금 심사는 조직검사 결과지의 확인으로 진행됩니다. 암보험 청구 시 진단서와 함께 내야 하는 필수서류가 바로 조직검사 결과지로이 의무기록은 환자의 진료를 담당하는 의사가 아닌, 병리과라는 별도 부서의 의사가 작성합니다. 이 서류가 중요한 이유는 암보험..