D37.2 코드 암진단비 지급이 될까요?

암의 보상 범위

 

우리나라에서 인정되는 암은 C00~C97 코드에 위치합니다.

 

제자리암은 D00~D09

경계성종양은 D37~D48 

양성 신생물은 D10~D36 코드로 분류됩니다.

 

보험도 질병사인분류의 기준을 따라서 만들기 때문에 100% 일치하는 것은 아니지만

제자리암, 경계성종양 범위는 보험과 의학 분류에 차이가 없습니다.

 

 

D37.2 코드

 

D37.2 코드는 십이지장, 공장, 회장을 포함하는 소장에서 발견된 종양이 경계성일 때 사용하는 코드입니다.

 

표준 진단명은 소장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물이며,

보험에서는 경계성종양 범위에 들어가 있습니다. 따라서 암진단비 보험금 지급 대상은 아닌 진단입니다.

 

암으로 볼 수 없는 진단이지만

손해사정사 선임 및 소장암 보험금 지급 사유의 입증 과정을 진행하여

진단서의 변경이나 수정 없이 암진단비 보험금 처리가 된 손해사정 사례를 소개하여 드립니다.

 

 

손해사정 사례

 

 

대학병원 수술 환자입니다.

 

 

 

 

 

 

 

입원하여 소장 부분 절제 및 종양 적출술을 시행하였고 항암이 필요하다는 내용도 있었으나

최종 진단명은 소장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 진단입니다.

 

진단서가 암으로 나오지 않았습니다.

 

 

 

 

 

 

최종 병리학적 진단은 소장의 GIST 판정이 되었습니다.

 

위 서류들을 환자측은 보험금을 청구했지만

보험회사는 경계성종양 진단이라는 이유로 암진단비 지급을 거부하였습니다.

 

D37.2 코드가 보험에서 인정되는 암이 아니었기 때문입니다.

 

 

문제 해결

 

보험에서 인정되는 진단과 조직검사 결과가 일치해야 하는데

위 사례는 대학병원 전문의 진단도 암이 아니었고 carcinoma 성격의 병리학적 진단도 없었습니다.

 

소장에는 다양한 종류의 종양이 확인되며 각 행동양식이 다르지만

조직검사 결과에서 확인되는 피보험자의 병리적 진단은 소장암이 타당할 것으로 판단됩니다.

 

손해사정사 선임을 안내하고 위임받은 후

소장암 지급이 타당한 근거와 기준 등을 명확하게 제시하여 증명하였고

추가 현장심사 등의 과정을 거쳐 최종 보험금은 암진단비 지급으로 종결되었습니다.

 

D37.2 코드 자체는 암진단비 대상은 아니지만

조직검사 결과를 토대로 문제를 풀어볼 사례도 있으므로 손해사정사와 서류를 확인해야 합니다.