C34.99 코드가 부여된 폐암 진단을 제자리암으로 삭감한 이유는?

C34.99 코드?

 

C34.99 코드는 상세불명의 폐의 악성 신생물 진단 시 부여되는 코드로 C34.9, C349, C3499 등으로도 사용됩니다. 우리나라의 악성암 분류표에 들어가는 암코드임이 분명하며 보험에서도 C34 코드 부여 시 보험금을 작게 지급한다는 규정이 없는 이상 암으로 분류되어 있는 코드입니다.

 

그럼에도 불구하고 보상 분쟁이 발생하고 있는데 모든 폐암에서 나타나고 있는 것은 아니며 병리의사가 작성하는 조직검사 결과에서 C34.99 코드로 볼 수 없는 소견이 나오거나 Tis, adenocarcinoma in situ 등 제자리암으로 진단 가능한 검사 결과가 있을 때 문제가 발생하고 있습니다.

 

관련 분쟁을 대비하지 못하는 이유는?

 

의사의 진단이 암으로 내려졌는데 암이 아닐것이라고 생각하는 사람은 많지 않을 것입니다.

암의 진단은 동네의원에서 진단되는 경우도 있긴 하지만 대부분 큰 병원이나 대학병원에서 진단이 내려지고 있는데 담당 진료과 교수나 전문의 진단이 잘못된 것이라고 생각하기는 어렵습니다.

 

그러나 보험에서는 담당의사나 교수, 전문의가 써준 진단서의 내용만으로 보험금을 처리하는 것이 아닙니다.

 

약관 규정을 확인해보면 암의 진단 확정은 병리의사로 한정되어 있고 조직검사 등을 통한 현미경소견을 기초로 진단 확정 여부를 가리기 때문에 실제 보상 실무에서는 진단서와 함께 조직검사 결과를 확인하고 있습니다.

 

조직검사 결과가 담긴 검사결과지는 암보험 청구 시 필수서류로 지정되어 있습니다.

 

또한 보험회사측에서 암이 아니라는 증거나 기록 등을 확보한 후 보험금 처리를 최종 거절하게 되는데 이때 보험금 지급이 안될 것이라고 설명한다면 가입자나 청구자 누구나 절차 진행을 거부할 것입니다. 따라서 의사의 진단이 맞으면 보상 처리가 될 것이라는 설명이나 안내를 듣게 되지만 실제 하는 일은 아래와 같은 절차들을 진행하고 있습니다.

 

어떤 방식으로 보험금 처리를 거부하나요?

 

보험금 처리를 거부하는 방식은 회사나 담당자에 따라 다양하지만 주로 사용하는 방법은 주치의 면담을 통해 진단서의 병명, 코드 등의 수정을 요구하는 방식과 다른 의사나 다른 대학병원에 조직슬라이드를 보내 암이 맞는지를 자문하여 근거를 마련하게 됩니다.

 

Tis 병기. in situ carcinoma 소견의 경우 종양의 행동양식 분류 상으로 /2로 구분되며 이 떄 부여될 수 있는 질병코드는  D00~D09 사이의 코드가 부여됩니다.

 

행동양식 /3, /6 과 같은 분류에서 C코드 부여가 되기 때문에 제자리암 병기나 소견은 C코드 부여가 될 수 없다는 근거자료를 첨부하여 주치의를 면담하기도 하며 보험사 의료자문 의사의 경우 관련 근거나 사실을 알고 있기 때문에 조직슬라이드만 보내기도 합니다.

 

 

 

사례 1

 

 

 

 

 

 

병원에서 폐암 수술을 받은 환자입니다.

 

수술 후 발견된 암종은 선암으로 확인되었고 림프절 침범이나 원격전이 등이 없는 소견으로 Tis 병기 판정이 되었습니다. 병리검사 결과지에는 adenocarcinoma in situ 소견으로 확인되었습니다.

 

의사는 주상병 폐암, C34.99 코드를 사용한 진단서를 최종진단에 표기하여 발행하였고 환자는 위 서류와 조직검사결과지를 준비하여 보상 청구를 진행하였습니다. 그러나 보험사는 병리의사가 작성한 조직검사 결과를 보면 담당의 진단은 임상적으로 판단한 것으로 주관적인 개인의 의견이라고 판단하였습니다.

 

실제 조직검사 결과에서는 제자리암 분류코드만 부여 가능한 검사 결과가 있었습니다.

 

 

 

 

사례 2

 

 

 

 

 

폐암 진단 후 C34.9 코드가 부여된 진단서와 함께 보험금 청구를 진행하였습니다.

 

보험회사는 다른 대학교병원에 자문을 의뢰하였고 의뢰한 자문결과 폐종양의 진단기준을 근거로 따져보면 최종진단명은 폐의 제자리암종 진단이 합당하며 행동양식 분류상 M8140/2 기준에 해당하기 때문에 질병분류코드는 C34가 아닌 D02.2 (D022) 코드가 적합하다는 의견으로 처리결과 부지급으로 종결하였습니다.

 

 

 

2가지 케이스의 공통점

 

 

첫 번째, 두 번째 소개한 사례의 공통점은 대형병원에서 암진단을 받았고 C34 코드로 최종진단이 표시된 진단서가 발행되었습니다. 의사의 진단은 암이었으나 보험금 처리는 둘 다 받지 못했습니다.

 

시도한 방법은 달랐지만 주장한 내용은 같습니다.

 

보험에서는 병리의사의 진단만 인정하는데 둘 다 adenocarcinoma in situ 소견으로 나왔고 이 표기는 확인된 선암이 제자리암 병기로 판정된 것이기 때문에 D02.2 코드 부여가 타당하다고 주장한 것입니다.

 

D02 코드는 보험에서 제자리암에 속하여 보험마다 다르지만 일반암 지급 금액의 10~20% 정도의 보상 비율로 책정된 금액이 지급액이거나 증권에 기재한 별도 금액이 지급 대상이 됩니다.

 

또한 암으로 진단 확정 시 보험료 납입을 면제해 주는 조건이 있는 계약에서는 진단비, 수술비 등의 보험금 차이 이외에 면제 혜택도 받을 수 없게 됩니다.

 

 

폐암 청구 건의 경우 진단서에 적힌 병명, 질병코드 등만 보고 문제 대비 없이 보상 청구를 하게 된다면 위와 같은 결과를 얻을 가능성이 매우 높습니다.

 

보험에서의 폐암으로 진단을 받았다는 별도의 증명이 필요하며 구체적이고 명확한 보험금 지급사유의 입증책임은 청구권자에게 있습니다.

 

손해사정사와 서류를 함께 검토하시고 조력을 받아 진행하는 것이 좋습니다. 전부 가능성이 있는 것은 아니라서 보험증권, 진단서, 조직검사결과지의 3가지 서류 확인은 기본적으로 검토해봐야 합니다.