방광의 악성 신생물 (C67.9) 진단비 지급 거절 사례

방광암 진단을 받고 보상 청구를 했으나

보험금 청구 후 일반암이 아닌 상피내암으로 삭감 지급된 사례입니다.

 

의사에 의하여 암으로 진단되었다고 하더라도

보험금은 지급을 거부당하거나 삭감 처리 되는 사례들이 있는데

모든 사례를 보험 가입자가 인지하거나 이해할 수 없기 때문에

청구 전 보험금 보상 분쟁 가능성 상담을 통해 문제점을 진단해봐야 합니다.

 

 

 

 

 

 

본 청구 건의 경우에도

대형병원에서 수술을 받았으며 대학병원 교수인 전문의에게 진단을 받았기 때문에

보험금 분쟁이 발생하리라는 생각을 전혀하지 않았습니다.

 

보험금 청구 후 일련의 진행과정에서 작성하는 여러 동의서류 등에 응하였는데

보험금 지급 결정은 방광암이 아닌 방광 상피내암으로 결정되어

상피내암 (제자리암)에 해당하는 소액의 보험금만이 지급 결정되었습니다.

 

방광암 관련 분쟁은 여러 이유가 있지만

주로 비근침윤성 방광암 (표재성 방광암) 에서 분쟁이 발생하는데

침윤이 없는 상태의 방광암은 다른 종류의 암과 마찬가지로 병리병기 상 상피내암에 해당합니다.

 

이 경우 질병분류코드 부여가 D09.0 으로 변경되기 때문에

보험에서의 상피내암 (D00 ~ D09) 사이에 해당하여 악성암으로 보상처리를 하지 않는 것입니다.

 

상기 진단서에도 방광의 악성 신생물 / C679 코드가 확인됩니다.

 

병리의사에 의한 병리진단을 따지는 보험약관 상

보험사 주장이 타당하며 관련 대법원 및 하급심 판결에서도 비침윤 방광암의 경우

소액암 처리가 타당하다는 판례도 존재하는 상황입니다.

 

그러나 모든 방광암 진단사례가 부지급 처리 될 수 있는 것은 아니기 때문에

방광의 악성 신생물 진단을 받은 사례는 보상 청구 전 손해사정사와 검토하세요