직장유암종 진단 후 암보상 거절된 사례

 

 

 

직장유암종 진단 후 암보상을 받을 것으로 기대하고 청구한 사례에서

암으로 볼 수 없다는 주장으로 암보상 거절된 사례에 대하여 살펴보도록 하겠습니다.

 

피보험자는 병원에서 암진단을 받았는데

직장에서 발견된 종양이 신경내분비종양으로 판정되어 치료의사는 암으로 진단을 하였습니다.

 

그렇지만 직장유암종은 암으로 보지 않는 견해가 대다수이며

대형병원에서 진단받은 것이 아니라는 이유로 보험회사에서는 현장심사를 실시하였습니다.

 

피보험자분께서는 한 번 내려진 진단이 바뀔것이라는 예상은 전혀 하지 못하였으나

보험회사에서는 다른 병원에 의사에게 재판정을 받아 암이 아니라는 근거를 제시하였습니다.

 

참고로 암이 아니라는 것을 모르고 현장심사 , 의료자문 등을 실시한 것이 아니기 때문에

위와 같은 과정들을 안내하거나 요구하는 사례들은 주의를 하셔야 합니다.

 

심사 , 재판정 절차를 거쳐 나오는 사례의 결과는 뻔합니다.

그 이유는 비용과 시간이 들어가는 과정에서 최초 진단이 바뀔 가능성이 없는 케이스들은

현장심사나 의료자문 등을 실시하지 않을 가능성이 크기 때문입니다.

 

보험금 지급을 거절한 의료자문 회신서의 내용도 본 환자의 사례가 처음이 아니며

직장유암종 진단 시 보험회사에서 미리 프로세스를 만들어 보상을 거부하는 사례들이 확인되고 있습니다.

 

 

 

 

 

 

사례를 살펴보겠습니다.

 

환자의 진단은 직장의 악성신생물 , 질병코드 C20 으로 판정되었고

종양제거술 후 조직검사를 통해 암으로 진단 확정되었습니다.

 

암보험 청구를 하였으나 보험사에서는 면담을 요구하였고

각종 동의서 , 위임장 등에 보험사의 설명대로 서명을 해주었습니다.

 

보험금 지급이 될 것으로 기대했지만

보험회사에서는 암이 아닌 소액암 보험금에 해당한다고 주장하였는데

대한병리학회와 국제가이드라인의 지침에 따라서 암이 아닌 경계성 종양으로 진단 판정하며

신경내분비 종양 중 1등급에서는 주변 조직의 침윤 , 파괴 , 증식 등의 소견이 없을 경우

악성도가 가장 낮은 상태이므로 암으로 보지 않은 것입니다.

 

생소한 용어와 보험금 지급을 다투는 여러 쟁점들에 대해 알리가 없던 일반 보험소비자는

전문지식을 갖추고 어려운 용어와 의학적인 쟁점들을 제시하는 보험회사에 반박을 하기가 어렵습니다.

 

유사분열 횟수가 낮고 종양침범이 없으며 크기가 작은 직장유암종의 경우

예후가 매우 양호하며 수술 후 별도의 치료나 항암요법 등이 필요하지 않기 때문에

C20 코드 진단을 불인하고 D37.5 코드에 해당하는 진단이 더 타당함을 주장하는 것입니다.

 

이 처럼 진단과 진단코드가 변경되면

보험금 지급금액도 줄어들기 때문에 금전적인 피해가 발생하는 것이며

만약 암 진단 확정으로 보험료를 면제해주는 조건까지 있다면 이 조건의 혜택을 받지 못하니

앞으로 내야할 보험료 측면에서도 손해가 발생한다고 볼 수 있습니다.

 

직장유암종 진단은 암보험 지급 대상이 될 수 있는 종양이지만

제대로 된 증명과 입증을 하지 못한다면 보험금 지급 불가 통보를 받으실 수 있습니다.

 

전문 손해사정사와 함께 보상 청구 전 부터 철저하게 준비하시어 암보험금 지급을 받으시길 바랍니다.