C37 코드로 판정된 흉선종 청구 건을 암으로 처리하지 않은 사례

흉선종 진단 시 부여되는 질병분류코드

 

흉선종 진단은 다양한 코드가 부여될 수 있는데

양성이나 경계성으로 분류되었을 때에는 D15, D38.4 또는 D384 코드가 부여되며

악성신생물 판정 시 C37 코드가 진단서에 기재됩니다.

 

그런데

흉선종 진단을 암으로 보지 않는 의학적인 견해들이 있어

보험회사는 해당 의견을 근거로 암으로 보험금 처리를 하지 않은 사례들이 있습니다.

 

C37 코드에 관한 보험회사의 판단

 

C37 코드는 흉선의 악성 신생물 진단 시 부여되는 코드로

보험회사가 인정하는 암은 흉선암에 해당합니다.

 

즉, 병리검사 결과에서 carcinoma 소견이 나올 경우 암으로 인정하며

thymoma 소견이 나온 흉선종의 경우 C37 코드범위에 해당하지 않으며

의료자문 등을 거쳐 D15, D38.4 등의 진단이 타당하다는 의견으로 보상 처리를 거부하는 사례가 있습니다.

 

 

C37 진단을 암으로 인정하지 않은 사례

 

 

 

 

흉선종에 관한 진단을 받았다는 내용은 진단서에서 찾을 수 없는 경우가 많은데

상세한 조직검사 결과나 흉선에서 제거한 종양 조직의 종류 등을

진단서나 소견서에 별도로 명시하거나 기재하지 않았다면 내용을 알기 어렵습니다.

 

이때 조직검사결과지를 봐야 하는데

본래의 암보험금 처리 절차나 심사도 조직검사결과지를 보고 결정합니다.

진단서와 함께 조직검사결과지를 필수 제출 서류로 지정해 놓은 이유입니다.

 

암으로 진단이 최종적으로 되었고 C37 코드도 정상적으로 있었기 때문에

청구자는 보상 문제가 있을 것이라고 예상하지 않았고

청구 후 보험회사로부터 흉선암이 아닌 흉선종으로 조직 판독 결과가 확인되며

암으로 볼 수 없다는 의견으로 경계성 지급이 타당하다고 주장한 사례입니다.

 

흉선종을 암으로 볼 수 없다는 주장

 

의학용어 표기 상 암은 carcinoma 표기가 되는 것이 맞으나

흉선종과 같이 다양한 등급의 종양으로 판정될 수 있는 종양은 다르게 봐야 합니다.

 

암의 성질과 진행 양상에 관한 내용에서도

흉선종이 주변으로 파고들어가거나 주변 장기 등에 침범한 상태로 발견된 경우가 아니라면

암의 전형적인 양상이 나타나지 않았다는 의견으로도 보험금 처리를 거부하게 됩니다.

 

암으로 볼 수 없다는 주장에는 암으로 볼 수 있다는 주장과 함께

흉선종으로 판명되었으나 보험에셔의 암이 맞으며 C37 코드도 적합하게 적용되었다는 내용으로 증명할 수 있습니다.

 

위 사례도 손해사정사를 통해 보험금 문제를 상담받았고

손해사정 진행 후 흉선암으로 인정되어 보험금이 정상적으로 처리된 사례입니다.