말트림프종 분쟁 건 일반암과 고액암까지 전부 처리

말트림프종 보험금 분쟁

 

 

말트림프종, MALT lymphoma 진단을 받았지만

암, 고액암 등의 진단비 지급을 인정받지 못하는 분쟁이 자주 발생하고 있습니다.

 

림프조직에서 발생하는 저등급 비호지킨 림프종으로 볼 수 있지만

암진단의 확정 여부에 예후가 좋고 별도의 항암 치료를 하지 않고 제균치료와 같은 

통상적인 암의 치료가 없다는 주장 등 여러 유형의 분쟁이 있습니다.

 

분쟁의 원인 자체가

진단서에 기재된 C88, C88.4 등의 코드가 있는지에 따른 분쟁이 아닌

조직검사 결과에서 나타난 소견, 환자의 치료 경과 및 상태 등에 따른 분쟁이라서

의사가 암으로 판정한 진단서가 있어 오히려 분쟁을 예측하기 어려운 유형이라고 볼 수 있습니다.

 

 

보험금 불인정 사례

 

 

 

 

유명 대학병원 내과에서 위장에서 발견된 말트림프종 진단을 받았습니다.

암으로 분류되는 C code 부여가 되었고 C884 코드가 진단서 우측에서 확인되는데

일반암 진단비 분류에 속함은 물론, 고액암 진단 범위에도 속하는 코드라고 볼 수 있습니다.

 

보상 청구 후 보험회사는 진단비 지급을 하지 않았는데

그 이유는 조직검사 결과에서 확정 진단이 아니라는 용어가 담긴 기록이었습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

2개의 조직검사 결과를 보면

만성 위염과 동반된 B cell lymphoma 소견이 나왔고 말트림프종으로 보인다는 내용이었지만

병명 앞에 probably 기재가 있어 해석을 해보면 림프종 확정이 아닌 림프종인 것 같다와 같은 의미입니다.

 

위더스푼 스코어 4 평가를 받은 내용도 악성 림프종 진단으로 볼 수 없다고 주장하기도 하는데

실제 환자는 입원이나 수술도 없었고 별도의 항암 치료를 받은 사실도 없었습니다.

 

정리해보면

말트림프종의 확정이 아니라는 조직검사 소견, 평가점수 상 악성이 아니라는 주장, 통상적인 암의 치료나 수술, 항암약물 등의 치료는 없었다는 사실이 보험금 지급 거절의 사유가 된 것입니다.

 

 

 

해결

 

보험금 지급에 관한 분쟁은 그들의 방식대로 풀어나가야 합니다.

 

의학적 분쟁은 상식적인 것이 아니며

보험회사가 주장하는 내용들이 근거도 전혀 없는 주장이 아니기 때문입니다.

 

손해사정사 선임을 통해 문제를 해결할 수 있습니다.

 

이 사례는 악성 말트림프종의 진단 확정이 적합하다는 입증이 필요한 분쟁 건이라서 관련 증명을 위한 여러 준비를 하였고

악성암 진단의 치료가 충분히 시행되었다는 증명도 함께 준비하여 처리하였습니다.

 

최종 결과를 내는 기간까지는 시간이 소요되었으나 암으로 인정,

최종 일반암 및 고액암 진단비 모두를 가입자가 수령한 사례입니다.

 

 

보상 가능성 검토

 

보상 가능성 검토는 병원의 의료기록들을 기반으로 확인해야 합니다.

보험증권과 진단서, 조직검사 결과지, 초진부터 치료 기간까지의 경과기록지가 필요합니다.