2025. 12. 17. 10:44ㆍ카테고리 없음
경동맥의 폐쇄 및 협착 진단
경동맥의 폐쇄 및 협착 진단은 초음파, MRA, 뇌혈관조영술 등으로 진단이 내려집니다.
보험에서는 뇌졸중, 뇌혈관질환 등의 보상 범위에 들어갈 수 있는 진단이며
질병분류기호 i652 코드가 진단서에 기재됩니다.
그러나
이 진단을 받아도 보험금 청구 후 분쟁이 발생하는 상황이 자주 발생합니다.
병원 정밀검사 및 전문의 진단서가 있어도 발생하는 분쟁으로
의사마다 판단이 다를 수 있는 점을 보험회사가 이용하여 진단서의 내용을 부정하는 방식이 많고
약관의 보상 기준에 해당되지 않음을 병원 기록과 의사 소견서, 의료자문의 회신서 등으로 주장하기도 합니다.
실제 발생한 보험금 지급 거절 사례의 서류들을 보겠습니다.
뇌졸중 보험금 청구 후 거절된 사례
종합병원에서 전문의에 의하여 정밀검사를 시행한 후 최종 진단이 내려진 서류입니다.
병명은 경동맥의 폐쇄 및 협착으로 되어 있었고 i652 코드가 진단서에 확인되었습니다.
가입한 보험에서 뇌졸중 보험금 지급 범위에 들어가는 병명과 기호입니다.
보험금 청구 후 문제가 없다면 즉시 지급되어야 하나
보험회사는 외부 손해사정회사에 위임하여 현장심사 절차를 진행하게 됩니다.
이 과정에서 가입자들은 통상하는 과정이라고 오해하는 경우가 있으나
추가적인 절차는 아무 이유도 없이 진행되는 절차가 아니기 때문에 주의해야 합니다.
조사를 의뢰한 이유는 환자의 경동맥 협착이 경미했기 때문입니다.
협착이 있어도 경미할 경우 진료과 의사들이 전부 경동맥 협착으로 진단하지 않는 사실을
보험회사는 이미 잘 알고 있었고 충분한 데이터와 자료를 가지고 있습니다.
따라서 다른 대학병원에 의뢰하여 경동맥 협착이 맞는지를 질의하였고
보험회사의 예상 결과대로 경동맥의 폐쇄 및 협착 진단은 적절치 않다는 의견이 나왔습니다.
대학병원 신경외과 전문의에 의뢰하여 보험회사가 회신받은 내용입니다.
MRA 검사 결과 협착이 전혀 없는 것은 아니었으나
30% 미만의 경미한 협착 정도로 판단되며 초음파 검사에서도 유의미한 혈류 속도 변화는 없어
진단 기준에 부합하지 않는 검사 결과들이 나왔기 때문에 i652 코드 부여는 적절치 않다고 본 것입니다.
보험회사는 뇌졸중 범위에 벗어나는 진단을 받은 것이기 때문에
위 의료자문 회신서의 내용을 근거로 보험금 지급을 거부한 것입니다.
경동맥 협착증 청구 시 주의사항
경동맥 협착 관련 병명으로 뇌졸중 등의 진단비를 청구할 때
보험회사는 단순히 진단서에 작성된 병명과 코드만 따져보는 것이 아닙니다.
약관에 이미 규정한 병력 등의 보상 기준과 함께
MRA, 뇌혈관조영술 등에서 나타난 심한 경동맥 협착 소견이 있는지를 따져봅니다.
보험사 기준에 미달한 청구 건은 위 사례처럼 추가 현장심사를 의뢰하며
나와서 하는일도 보험금 부지급이나 면책의 근거를 확보하는 절차이기 때문에 주의해야 합니다.
보상 분쟁 유형은 손해사정사와 충분한 자료를 검토하고 대응방안을 마련하여 진행하는 것이 좋은 방법입니다.
