진단코드 정확히 기재되어도 보상은 불가?

 

 

암이나 뇌졸중 , 심근경색 , 16대질병 , 여성질병 등등

어떤 종류의 질병들을 진단받았을 때 진단비나 수술비 등을 지급하는 형태라면

보상범위를 결정하는 기준으로 진단코드를 사용하고 있습니다.

 

영어와 숫자의 조합으로 부여되는 진단코드

진단서나 의무기록 , 처방전 등에서 찾아볼 수 있는데

진단금 청구를 위해서라면 진단서는 기본적으로 제출해야 하는 서류입니다.

 

진단서를 살펴보면 영어와 숫자로 기재된 질병분류코드를 확인하실수 있습니다.

 

보상범위 결정에 대한 예를 들어 보면 뇌졸중의 경우

I60 ~ I63 , I65 , I66 까지의 질병들을 뇌졸중으로 인정하고 있고

진단확정을 위한 검사나 상태 등이 충족되는 경우에는 보험금을 지급하고 있습니다.

 

 

 

 

 

 

하지만

진단코드가 정확히 기재되어 있음에도 불구하고 보상은 불가능 하다는 답변을 받는 경우가 있습니다.

뇌경색증 진단을 받으셨다면 I63 범위에 속하는 I639 , I63.8 등의 코드가 부여되어있을 것입니다.

 

진단코드가 보상범위에 해당하는 코드로 분류되었는데

보상을 해줄수 없다고 하는 경우 , 이러한 현상은 왜 발생하는 것일까요?

 

사례에 따라서 다양하게 분쟁이 발생하고 있는데

의료기관에서 받은 진단코드가 보상범위에 해당될지라도

다른 의사나 다른 의료기관 , 자문기관 등에서는 다른 진단코드를 부여가 가능한 경우에는 보상범위에서 벗어나기에 보상책임을 지지 않기 때문입니다.

 

암이나 뇌졸중 , 심근경색 등과 같은 진단비 담보에서 많이 발생하고 있습니다.

 

암에서는 악성종양이 아닌 상피내암 또는 제자리암 , 경계성종양으로 볼 수 있는 케이스

뇌졸중에서는 보상범위에서 벗어나는 I코드 , R코드 , G코드 주장사례

심근경색에서는 진단을 인정할 수 없는 R코드 등의 사례들입니다.

 

가입자 입장에서 모든 분쟁사례를 꿰고 있는 것은 아니기에

청구 전 부터 꼼꼼하게 살펴보고 청구하는 것이 좋으며

청구를 하신 상태라면 제출 서류의 종류가 구비서류를 다 보냈음에도

별도절차를 거치자고 안내받은 상황이라면 이를 의심해 보셔야 합니다.

 

보상여부 , 가능성에 대한 검토는 전문 손해사정사와 함께 해보시길 바랍니다.