질병분류기호 중요한점과 중요하지 않은점

질병분류기호에 대해 아이러니 한 이야기를 해볼까 합니다.

 

보험약관을 보면 어떤 진단비를 보상하는 특약이 있을 때에는

질병분류기호를 사용하여 진단받은 질병이 해당 특약에 포함되는지 포함되지 않는지를 결정하고 있습니다.

 

간단한 예시로 암의 경우에는

질병분류기호 C코드에 해당하는 질병들을 악성신생물로 정의하고 있고

C코드에 해당되지 않는다면 보상 범위가 아니기에 보험금 지급이 불가하다는 통보를 할 것입니다.

 

 

암 이외에도 뇌졸중 , 심근경색 , 허혈성 심장질환 , 7대질병 등

보상이 되는 범위에 대하여 모두 질병분류번호를 사용하여 명시하고 있습니다.

따라서 보상 범위에 해당되는지 여부를 가릴 때에는 질병분류기호가 중요한 점입니다.

 

더 살펴봐야 할 내용은

범위를 정하는 것은 질병분류기호이지만 이 분류번호로만 보상이 이루어지지 않는 다는 것입니다.

 

질병분류기호만 맞으면 주는 것처럼 인식할 수 있지만

해당 진단비를 주는 조건이 모두 맞아야 보상을 해주는 것입니다.

 

아까와 같이 암진단비를 예로 들면

질병분류기호를 사용하여 어떤 종류의 암들을 보상하는지 정하고 있고

암의 진단 확정 기준을 두고 있는데

임상병리 , 해부병리 의사의 현미경소견을 기초로 내려진 병리진단을 인정합니다.

또한 검사방법으로는 3가지만 정하고 있는데 조직검사 , 미세침검사 , 혈액검사 입니다.

 

환자가 면담하고 치료받는 의사는 임상의사이고 의사 진단서가 C코드가 나왔음에도

병리의사의 소견은 (코드는 기재되어 있지 않지만) C코드가 아닌 다른 코드로 볼 수 있거나 암이 아닌 범위에 해당하는 기호라고 하다면 그 이유로 보험금 지급을 거절하고 있습니다.

 

의학적인 기준과는 다른 약관에서 정한 진단방법 , 검사 , 기준 등이 적용되어야 하기에

질병분류기호가 맞는다고 해도 보상이 되지 않는 상황들이 발생하고 있어

이러한 점이 질병분류기호의 중요하지 않은점 입니다.

 

그렇다면 코드가 암에 해당하는 코드가 아니라고 하더라도

약관기준 , 병리기준 등을 모두 충족함을 증명할 수 있다면? 암으로 보상될 수 있을까요?

 

C코드가 아니어도 보상이 가능합니다.

앞서 말씀드린대로 질병분류기호로만 보상여부를 결정하고 있지 않기 때문입니다.

 

어떤 종류에 해당하는 진단코드를 받았음에도

추가적인 절차나 확인을 해야 한다고 통보받은 상황이라면 보상이 거절되는 유형이 아닐지 반드시 확인해보시고 넘어가야 합니다.