질병코드 보상에서의 중요도와 진료기록

질병코드 보상에서의 중요도와 진료기록

 

 

 

 

 

우리나라 통계청에서는 질병코드에 관한 규칙이 있고 의료기관이나 보험회사 등에서 널리 사용하고 있습니다.

 

주 목적은 질병이나 사인의 분류를 통해서 국민보건문제나 변화 , 예측 등의 다양한 기능과 활용을 위하여 사용되고 있습니다.

 

보험에서도 질병분류코드는 아주 많은 곳에서 사용됩니다.

몇가지를 예로 들어보겠습니다.

 

 

 

 

재해라는 용어 들어보셨나요?

재해는 재해분류표에서 정한 우발적인 외래의 사고로 정의되어 있는데

재해분류표에서는 재해에 해당하는 코드가 정해져 있습니다.

바로 S00 ~ Y84 까지의 사고를 재해사고로 규정짓고 있습니다.

 

암진단시 지급되는 보험들도 널리 가입하고 있습니다.

일반적으로 C코드에 해당하는 질병코드들을 암으로 인정하고

예외 규정으로 D코드와 일부 C코드에 대한 별도의 지급규정이 있는 경우도 있습니다.

 

뇌경색이나 심근경색 등의 2대질환 , 3대질환도 마찬가지입니다.

뇌경색 I60 ~ I63 , 심근경색 I21 ~ I23 까지 진단확정된 경우 보상 대상이 됩니다.

 

질병코드는 위 처럼 보상에서도 대상이 되느냐 되지 않느냐의 기준이 되기에

보상실무상 중요한 요소 입니다.

 

 

 

 

하지만.......

약관이나 보상하는 손해 규정들을 찾아보시면

질병코드만을 가지고 지급한다는 규정은 없습니다.

 

예로 암진단의 분류는 질병코드를 사용하지만

추가적으로 해부병리 , 임상병리 의사에 의하여 내려진 병리진단을 인정하고

여기에는 조직검사 , 혈액검사 , 미세침흡인검사가 포함됩니다.

 

예를 들어 MRI와 CT를 통하여 간암으로 추정되는 진단을 받고

질병코드 C22.0 에 해당하는 간세포암종 진단을 받았다고 한다면

질병코드번호 자체는 암 지급 대상에 해당되지만

세부규정에서 병리진단된 것이 아니므로 지급 요건에 충족이 되지 않아

약관상의 암으로 인정되지 않는 경우입니다.

 

진단서에 보상대상인 코드가 부여되어 있다고 하더라도

각 담보에서 정한 세부규정에 해당여부를 다시 판단하게 되며

이는 진료기록 같은 서류들을 확인하여 심사를 하게 됩니다.

 

진료기록의 종류도 여러가지가 있는데

암보상에 있어서는 조직검사결과지가 진단서보다 더 중요하며

뇌경색이나 심근경색은 CT , MRI와 같은 영상검사결과지 또는 조영술 , 초음파 등의 각종 검사결과지가 더 중요한 포인트 입니다.

이외에도 각 담보별로 살펴봐도

중요한 것은 질병코드 보다는 진료기록이 더 중요한 경우가 대부분입니다.

 

주치의를 통해 내려진 진단명과 질병코드에 대하여

보험회사 조사과정에서 주치의를 면담하여 다른 분류번호로 변경되는 경우도 있습니다.

이러한 결과가 나온다면 보상대상에서 빠지게 되기 때문에 보험금 지급이 거절될 수 있는 것입니다.

 

질병코드는 보험금 보상에 있어서 중요한 요소입니다. 진료기록 등과 함께 판단하게 되는 것이 일반적인 보상 실무이므로 진료기록이 더 중요하다고 볼 수도 있겠습니다.

 

코드 관련하여 진단코드가 잘못 내려졌다고 안내를 받았거나

질병분류번호 때문에 조사를 해야 한다고 안내받는 경우 들은

전문가와 함께 신중한 검토를 해보셔야 하는 항목입니다.

안내를 받는 경우나 조사를 하는 이유는 분명히 있기 때문입니다.