조직검사결과지 - 암보상 관계에서의 중요성

 

 

 

 

암으로 진단될시에 보험금을 주는 보험에서는 암을 보상하는 기준이 마련되어 있습니다.

가입할 때 받았던 책자에 안내가 되어 있는데 증권에는 자세히 나와있지 않습니다.

가입된 보험약관을 찾아보시면 암의 진단확정과 검사기준에 대하여 명시되어 있습니다.

 

 

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<일반적인 암보험 약관 기준>

 

 

<특정암에 관한 규정>

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위 두가지 규정을 보면 제일 앞에 기재된 주어만 다를뿐

약관에서 정해놓은 세부적인 기준은 같습니다.

가입시기나 CI와 같은 중대한 질병과는 차이가 있을수 있으나

대부분 위와 같은 문구가 기재되어 있습니다.

 

대략적인 내용을 살펴보면 해부병리 또는 임상병리의 전문의사에 의하여 내려져야 하고 검사로는 조직검사 , 미세바늘흡인검사 , 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로하여야 한다고 규정되어 있습니다.

이 규정만 볼때에도 주치의가 내린 진단서를 기준으로 한다는 내용은 없습니다.

 

암이라는게 백혈병 등과 같은 경우를 제외하고는

종양의 형태를 갖추고 있기에 수술이나 검사를 위하여 제거된 검체를 가지고 병리학적인 진단을 인정하는 경우입니다.

 

제거된 조직을 가지고 병리의사가 검사를 하여 기록한 문서가 바로 조직검사결과지 입니다.

 

 

 

 

 

 

 

수술이나 검사를 통해 절제된 종양에 대하여 조직검사 시행하였다면

의료기관에서 사본 발급받을 수 있는 문서입니다.

여기에는 검사한 종양에 대한 악성인지 양성인지 여부 이 외에도

등급 , 분화도 , 부위 등 여러 내용들이 기재되어 있습니다.

 

보험회사에서도 조직검사결과를 토대로 암보상 관계를 심사합니다.

 

치료받은 의사에게 받은 진단서 보다도 실무적으로 조직검사결과지가 더 중요합니다.

예컨데 주치의에게 발급받은 진단서에는 암코드인 C코드가 기재되어 있다고 하더라도

조직검사결과지에는 경계성종양 또는 상피내암(제자리암)으로 병리진단이 내려졌다면

검사결과를 이유로 보상 거절이 가능하기 때문입니다.

 

따라서 모든 보험회사에서는 암진단 청구시에 조직검사결과지를 첨부하도록 규정하고 있으며 조직검사결과지가 없다면 보험금 지급이 이루어지지 않습니다.

 

의학용어로 기재된 서류다 보니 청구자가 보기에는 상당히 어렵습니다.

 

하지만 암보상에 필요한 서류들을 다 제출하고 나서도

병원에 확인하는 과정을 거치겠다는 안내를 받거나 

주치의를 별도로 면담해서 진행해야 한다고 안내받거나

의료자문을 해야겠다고 안내를 받는 경우 등등은

내 보험금에 적신호가 켜질수 있으니 주의하셔야 합니다.

 

위의 안내를 받는다고 하여 모든 사례가 암보상 거절이 되는 것은 아닙니다.

하지만 복잡한 확인과정이나 실사 , 직접 방문하는 이유는 분명히 있을 것입니다.

 

예를 들어 보험금 지급에 분쟁이 되고 있는 암이나

의학적인 관점과는 다른 보험적인 관점에서 암이 아닌 경우 등은

불리한 증거 확보 수단이 될 수도 있으니 주의해야 합니다.

 

암 진단 확정 관련하여 조사 안내를 받는 등

문제가 예상되는 경우라면 조직검사결과지를 준비하시고 문의해보시길 바랍니다.