뇌경색 코드 분류표 주치의는 I63 보험사는 I69 주장

뇌경색(뇌졸중)의 종류는 여러종류가 있습니다.

그에 따라서 뇌경색 코드도 달리 분류되게 됩니다.

 

뇌경색증(cerebral infarction)은 I63 범주에 속하는 질병들을 말합니다.

아래는 뇌경색의 범주에 속하는 질병들입니다.

 

발생된 동맥 등의 부위에 따라서도 달라지고

경색을 발생시킨 원인에 따라서도 질병코드는 달라집니다.

아래는 I63에 해당하는 뇌경색 코드 분류표 입니다.

 

 

 

 

 

 

 

세세하게 네자리까지 분류되는 경우도 있지만

I63.8 기타 뇌경색증 , I63.9 상세불명의 뇌경색증으로 분류된 진단서들이 많습니다.

뇌경색증의 후유증 코드인 I69는

후유증 이외에도 만성 뇌경색이나 소공경색 , 열공성뇌경색 등이 포함되고 있는데

이러한 경우 보험금 지급에 문제가 생기고 있습니다.

 

 

 

 

보험에서는 뇌경색 진단금 , 허혈성 뇌졸중 진단비 , 뇌졸중 보장 등

다양한 특약으로 상품이 판매되고 있는데

일반적으로 I63에 해당하는 뇌경색증으로 진단확정되어야 하고

병력이나 신경증상 등이 포함되어야 하는 경우도 있습니다.

 

약관에서 정해진 검사들을 시행하여야 하며

검사 기록들을 근거로 진단이 내려져야 합니다.

검사로는 MRI , CT , 뇌혈관조영술 등이 포함되고 있습니다.

 

 

 

 

 

 

병원에서 여러 검사들을 시행하고 진단서를 발급해서 보면

뇌경색 진단명이 기재된 진단명이 기록되어 있고

한국질병코드 I63 범주에 해당하는 코드가 기재되어 있어

보험금을 청구하게 됩니다.

 

보험금을 청구하고 난 후 결과를 기다리는데

검사결과나 기록들을 확인한 결과 주치의가 내린 I63 진단을 인정할 수 없고

I69 의 범주에 해당하는 결과를 받는 경우들이 많이 발생하고 있습니다.

 

보험사는 왜 이런 주장을 하는 것일까요?

한국표준질병사인분류표의 I69 로 해당된다면

보험약관에서 정한 뇌경색이나 뇌졸중에 해당하지 않기에

보험금 지급을 거절할 수 있게 됩니다.

 

진단서만 놓고 보면 피보험자가 가입자들은 이렇게 진행될 것을 예상할 수 없지만

현재 비일비재하게 일어나고 있는 상황입니다.

보험금 청구 후 조사하는 과정에서 수집되거나

그 과정 중에서 제3의료기관에 의료자문을 하거나

대학병원에 자문하는 방식으로 근거가 수집됩니다.

 

 

 

 

 

 

보상을 거절할 면책근거들이 확보되는 경우라면

가입자 누구도 원하지 않을 소송에 휘말리게 되는 경우도 있습니다.

 

실제 소송을 걸어온 사례의 안내문입니다.

제출한 청구서류 관한 자료에 대하여 부정하며

보험회사에서 시행한 의료자문 결과만을 인정하겠다는 태도인데

의료자문 검토 결과 뇌경색 진단은 적합하지 않다는 의견으로

뇌졸중 진단비 부지급 대상임을 통보하고 법원의 판단을 받아보겠다는 것입니다.

 

뇌경색 진단코드를 받고 진단서가 발행되었다고 하더라도

보험금 청구 전 부터 신중하게 생각을 해보셔야 합니다.

내보험금에 문제가 발생되지 않을지 전문가와 함께 검토해 보시길 바랍니다.