보험금 청구 후 손해사정인 조사 왜 하나요?

 

 

 

 

보험금 청구 후 보험금이 지급될줄 알고 기다렸더니

손해사정인 조사 안내를 받는 경우가 있습니다.

이 과정은 왜 하나요? 반드시 필요한 과정인가요?

 

뉴스나 네이버 등의 검색포털을 보면

보험금 관련 횡포뉴스 말고도 보험금을 타내기 위한 고의사고 등이 적발된 케이스 등

여러 뉴스들이 나오고 있고 심심치 않게 볼 수 있는 소식들 입니다.

 

 

 

 

보험사 입장에서는 건전한 보험산업을 위하여

사기나 돈을 타내기 위한 범죄와 같은 사실들을 적발해야 

선량한 소비자에게 보험료의 증가나 할증등의 피해가 가지 않으므로 

이를 적발해야 하는 조사의 목적이 있습니다.

 

위와 같이 사기나 고의까지는 보기 어렵지만

몰라서 알리지 못했거나 대수롭지 않게 생각해서 알리지 못하였거나

일부러 숨기고 가입하는 등의 고지의무위반과 같은 보험금 청구건 적발률이 상당하고

금액이 큰 청구건들은 삭감이나 거절 요인들이 발견된다면

조사를 통한 손해절감금액이 크기 때문에 더 정밀하게 봅니다.

 

가입이 얼마되지 않은 상태에서 청구가 들어오거나

생활질환 등으로 반복해서 입원하여 입원을 하는 경우 등등

청구 유형별 조사를 통한 적발사례들도 상당수 나오고 있습니다.

 

계약이 오래되었다고 하더라도

금액이 큰 보험청구건과 같은 경우는 다른건에 비해서 정밀한 조사 과정을 거칩니다.

보험회사에서 보험금을 지급하지 않을수 있는 증거나 자료 등이 수집된다면

증거물들로 인하여 면책처리 되는 경우들도 발생하고 있습니다.

 

조사건에 대한 분류 및 판단은 보험회사에서 하는데

일부 회사에서는 자회사를 갖춘 회사도 있지만

그렇지 못한 경우는 외부 손해사정회사에 건을 의뢰합니다.

 

 

 

청구건을 조사하는 유형들은 굉장히 다양합니다.

회사의 지침에 따라서 반드시 조사해야 하는 건들도 있지만 이는 회사마다 다를수 있고

심사자의 판단이나 결재자의 판단에 따라서 조사를 하는 경우도 있고

의심되는 건이나 보험금을 지급하지 않을 가능성이 농후한 건

다양한 면책사례가 존재하는 건 등등 정의하기는 어렵습니다.

 

조사건으로 분류되게 된다면 관련 서류를 자회사나 손해사정회사에 넘기고

수임받은 손해사정인은 보험회사의 조사요청사항을 확인하게 되거나

자체적으로 여러 조사 포인트들을 확인할 계획을 잡게 되고

청구사례가 지급 대상인지를 판단하게 됩니다.

주요 쟁점확인을 위하여 어떠한 조사를 할 것인지 계획하고 결정하고 실행에 옮김니다.

 

이 모든 과정을 세세히 알려주면 좋겠지만

조사 후 거절되는 사례가 될 수도 있어 청구자측과의 관계도 고려해야 하고

청구한 측에서의 악의적인 대응 , 조사 거부 등의 여러 문제들이 발생할 수 있기에

조사의 목적과 이유 , 과정들을 상세히 알려주지 않습니다.

 

객관성을 잃고 보험금 거절만을 위한 공정하지 못한 과정으로 인하여

피해를 입는 소비자들이 상당수 있기에 조사 나온 경우라면 주의깊게 지켜봐야 합니다.

모든 조사건이 거절이나 면책으로 이어지지는 않습니다.

 

보험금 지급 거절을 위한 의료자문이나

이미 다른 유사사례로 보상 거절 사례를 확보 후 증거를 만들기 위하여 진행하는 등

문제 사례들도 일부 있기에 주의하시는 것이 좋겠습니다.