재해사망 보험금 지급 거절 건 (사망의 원인이 폐렴) 다시 진행

재해사망 보험금은 생명보험사의 대표적인 사망보험금입니다.

 

그 지급 요건을 간략히 정의해보면

 

첫번째로 재해분류표에서 정한 재해사고가 발생해야 하며

두번째로 재해사고를 직접적인 원인으로 보험 대상자가 사망해야 하며

세번째로 보험 약관, 재해 분류표 등에서 정한 면책 사유에 해당하지 않아야 합니다.

 

면책사유는 보험금 지급을 하지 않는 것으로 정한 사유이며 약관에서 확인 가능합니다.

 

재해사망 청구 건은 매우 다양한 청구 건이 있어왔고

재해사고의 해당 여부의 판단, 약관 규정의 해석, 병원에서 진단된 내용, 상세한 검사 결과 등

여러 이유로 재해사망 보험금 지급이 어렵다는 주장을 한 분쟁 사례들이 있었습니다.

 

소개해드릴 사례는

재해사망 보험금 청구 건의 지급을 거절한 건으로

사망의 원인이 폐렴이라는 주된 이유와 함께 질병사로 볼 수 있다는 주장이 있었던  사례였습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

사망진단서의 내용을 보면

직접사인 항목에 폐렴으로 기재된 사실이 확인됩니다.

 

폐렴은 J18 코드에 해당하는 질병관련 코드로

재해분류표에서 정한 S00~Y84 분류에 들어가지 않습니다.

 

생명보험 약관을 보면

어떤 것을 재해로 볼 것인지 규정해놓고 있는데

재해사고는 한국질병사인분류 S00~Y84 분류로 정의되는 사고라고 규정해놨습니다.

 

 

 

 

 

 

 

응급의학과에서 발행된 진단서의 내용을 보면

상세불명의 폐렴으로 진단된 사실이 확인되며 J18.9 코드가 확인됩니다.

보험회사가 지급을 거부할 수 있는 근거가 됩니다.

 

또 하나의 이유가 있었는데

사망진단서의 내용을 보면 아래 항목에 사망의 종류 항목이 있습니다.

 

사망의 형태를 구분해놓은 것으로

병사, 외인사, 기타 및 불상으로 구성되어 있는데

망인의 사망은 의사가 병사로 사망한 것이라고 표기해놨기 때문에

재해사고로 인하여 사망 시 지급되는 재해사망 보험금 처리를 거부한 것입니다.

 

보험회사가 면책을 주장한 이유들은 타당한 것입니다.

 

그러나 재해사고의 발생 여부, 재해사고가 사망의 직접적인 원인이 된 사실, 면책 사유가 아닌 사고 등

요건에 맞추어 사례를 재 해석해보니 부당한 지급 거절로 판단하여 손해사정 업무의 위임을 받았습니다.

 

응급실에 내원한 경위가 재해사고로 볼 수 있었고

재해사고가 발생한 후 얼마지나지 않아 사망한 내용 등

재해사망으로 볼 수 있다고 판단하여 재해사망 보험금 지급을 위한 손해사정을 진행하였습니다.

 

최종 결과까지 수개월이 소요되었습니다.

 

병사로 사망한 망인의 사망보험금을 보험사가 무시하고 재해로 처리할 이유는 없었기 때문입니다.

하지만 사망보험금 지급 책임에 관한 증명이 잘 진행되어

보험회사도 최종적으로 지급 책임을 인정한 사례입니다.