방광암 진단을 상피내암으로 삭감지급하는 경우?

 

 

 

 

방광암 진단 후 병원에서 치료를 받고

진단서와 검사결과지 등을 발급받아 보험회사측으로 접수를 했지만

보상은 암이 아닌 상피내암으로 지급하겠다는 통보를 받는 사례들이 많습니다.

 

가입자 상식에서는 이해하기 어렵지만

분쟁되는 내용과 보험사 주장을 들여다보면 타당성이 있습니다.

 

방광의 악성 신생물 진단을 분명히 받았음에도

상피내암이나 제자리암으로 삭감지급하는 사례들은 왜 발생하고 있을까요?

 

 

 

 

 

 

방광에서 발견된 암종은 그 침윤 정도에 따라서 병기를 구분하는데

C67 또는 C67.9 코드를 부여받은 사례에서 침윤이 깊지 않은 표재성 방광암과 같은 진단을 받게 되는 경우

위와 같은 보험금 삭감 사례들이 발생합니다.

 

즉 암의 침윤 깊이가 깊지 않고 점막층에만 머물러 있는 경우이거나

non invasive 와 같은 검사결과가 있는 경우 침윤성 방광암이 아닌 비침윤성 방광암으로

병기분류 상 D코드에 해당한다는 주장입니다.

이 때 해당하는 병기는 Ta병기입니다. 즉 1기암에 해당하지 않는 다는 견해입니다.

 

초기 방광암 사례들은 보험회사와 분쟁이 계속적으로 발생하고 있는 보험분쟁 유형으로

제대로 된 증명과 입증이 되지 않는다면 전액 지급이 아닌 암보험금의 10% 내지는 20% 정도만을 받게될 수 있습니다.

 

이 분쟁은

병원 규모나 급을 가리지 않고 발생하는데

비뇨기과 전문의의 진단과 소견 , 진단서에 명확히 적힌 질병코드가 있어도

이를 인정하지 않고 병리병기 상 암이 아닌 상피내암이 타당하다는 주장입니다.

 

보험회사의 이러한 주장에 타당성이 없는 것은 아니어서

법원 판결에서도 보험회사가 승소한 판례들이 존재하고 있는 상황입니다.

 

 

 

 

 

 

방광에서 발견된 암의 경우 수술적 치료로 제거하고 난 뒤에도

재발확률이 높아 제자리암과 구분해야 한다는 견해도 있지만

병리진단을 우선시 하는 보험약관 , 보상실무적으로 볼 때 질병코드 측면에서 C67 보다는 D09 코드가 타당하다는 견해도 있습니다.

 

보험금 지급 거절의 근거확보를 위한 의료자문이 시행되기도 하며

주치의 진단은 우선 배척하고 자문의사나 제3의 의료기관에 자문을 구해본 후 지급이 거절되는 사례들이 많기 때문에

가입자 입장에서는 주의가 필요한 보험금 청구 유형입니다.

 

방광암 진단을 받았지만

보험금 지급을 거부당하였거나 현장조사나 병원확인이 필요하다고 안내를 받는 경우 , 의료자문을 해봐야 한다고 하는 경우 등은

손해사정사와 보상관계를 검토해보시고 진행하시는 것이 좋겠습니다.