직장의 악성 신생물 진단임에도 보험금은 소액암 지급?

 

 

 

 

 

직장의 악성 신생물 진단을 받고 보험금을 청구하였으나

보험금은 소액암 기준으로 받게되는 여러 사례들이 발생하고 있습니다.

 

소액암은 경계성 종양 또는 제자리암 (상피내암) 등과 같이

일정 가입금액보다 보험금을 적게 지급하는 암들을 말하는데

직장의 악성 신생물 진단인 경우 질병코드 C20 코드를 받게 되고

이는 일반암과 같은 악성신생물 분류표에 암에 속해 있는 코드입니다.

 

그럼에도 보험금은 소액으로 지급하는 여러 유형의 사례들이 있습니다.

 

 

 

 

직장암은 일반적인 선암 (adenocarcinoma) 가 아닌 신경내분비 종양 (NET) , 유암종 (carcinoid) 등과 같이

암과 경계성 판정이 모호하거나 논란이 있는 종양 종류인 경우에 문제가 많이 발생하며

침윤 정도에 따라 병기를 설정하는 TNM 분류방식에 따라

암세포가 상피층이나 점막층에만 침윤된 경우 보험 분쟁이 발생하고 있습니다. 

 

진단서에 C20 코드가 기재되어 있다고 하더라도 보험 분쟁이 발생합니다.

 

그 이유는 진단서만으로 보험금을 심사하지 않고 있는데

암진단비를 지급하는 보험약관에서는 임상의사의 진단서 보다는

해부병리 , 임상병리 의사에 의한 진단이 되어야 한다는 규정도 있으며 병리검사 결과를 암의 진단 확정으로 보고 있기 때문입니다.

 

만약 진단서는 암이라고 하더라도

병리검사결과 (조직검사결과지) 가 암으로 판정할 수 없는 결과라면 필연적으로 보험금 분쟁이 발생합니다.

 

 

 

 

일반적으로 직장암 1기가 되려면 근육층 침윤이나 점막하층 (submucosa) 침윤이 되어야 하는데

점막고유층 (lamina propria) 침윤한 점막내암 (intramucosal adenocarcinoma) 인 경우 보상 대상이 되지 않고

이 경우 C코드가 부여되었다고 하더라도 D코드로 주장을 하게 됩니다.

 

직장의 악성 신생물 진단을 받았지만 소액으로 처리하는 유형은 다양합니다.

보험사의 주장에 타당성이 있는 사례도 있지만 보험금 지급 거부를 하기 위한 사례이거나

가입자에게 불리한 기준만을 적용하는 사례들도 발생하고 있습니다.

 

청구 전 부터 보험금 지급 관계를 검토하시어 보험 분쟁이 발생하지 않도록 조치하시는 것이 좋습니다.