방광제자리암 기준으로 삭감하여 지급하는 방광암사례

 

 

 

 

수술적 치료 , 조직검사 등을 통해 방광암 진단을 받고 보험금을 청구했지만

암에 비해 소액의 보험금인 제자리암 기준으로 보험금을 삭감하여 지급하는 사례들이 있습니다.

 

방광암 진단을 분명히 받았지만

인정할 수 없으며 방광제자리암 진단이 타당하다는 주장입니다.

 

방광의 악성신생물 코드는 C67 에 해당하고

방광제자리암 코드는  D09.0 코드에 해당하는데

어떤 코드에 해당되는냐에 따라서 받게되는 보험금의 액수도 큰 차이를 보입니다.

 

 

 

 

 

본래부터 암이 아닌 코드를 받았다면 어느정도 수긍이 갈 수도 있겠지만

암으로 진단을 분명하게 받았음에도 제자리암 기준으로 삭감처리를 하다보니

가입자 입장에서는 이해하기가 어렵습니다.

 

하지만 이 같은 보험분쟁은 보험회사측에서도 무작정 거부를 하는 것이 아니며

병리검사 결과 , 기준 등에 따라서 보험금을 삭감처리하고 있고

이와 유사한 법원 판결문을 가입자에게 제시하고 있다보니 분쟁을 이겨내기가 상당히 어려운 것입니다.

 

제자리암 기준으로 삭감지급하는 방광암 사례는 주로 비침윤성 방광암인 경우가 많습니다.

 

비침윤성 방광암 또는 표재성 방광암의 경우

악성화된 세포가 점막층에 국한되어 있는 검사결과를 보임에 따라

근침윤성 방광암이 아니기 떄문에 T1 병기가 아닌 Ta 병기에 해당되고

해당하는 질병코드 또한 C가 아닌 D가 적절하다는 주장을 하는 것입니다.

 

하지만 비침윤성 방광암인 경우라고 하더라도 모든 사례에서의 보험금 지급 거절은 타당하지 않습니다.

사례에 따라서 보험금 지급 가능성이 있는 경우도 있으니

보험회사의 거절통보를 그대로 수긍하기 보다는 분쟁 해결가능성이 있는 사례인지 검토받아 보시길 바랍니다.