직장유암종 D375 코드로 주장하는 사례들

 

 

 

 

직장유암종 진단을 받고 C20 에 해당하는 질병분류 코드가 기재된 진단서를 발급받아 제출하였으나

보험회사에서는 조사나 현장심사를 진행하는 사례들에 대해서는 반드시 검토하셔야 합니다.

 

직장유암종에 대해 조사나 현장확인 , 의료자문을 하는 이유는 분명히 있습니다.

아무런 이익도 없이 불필요한 조사를 진행하거나 자문을 구해보자고 할 이유는 없기 때문입니다.

 

문제가 없는 사례들은 그대로 보험금 지급이 이루어지지만

분쟁이 발생할 가능성이 있는 사례 ,

즉 보험금 부지급을 할 수 있을만한 가능성이 있는 사례들에 대해서는 보험회사에서도 조사 , 자문 등의 추가 절차를 진행합니다.

 

 

 

 

종양은 행동양식에 따라서 형태학적분류를 하고 있는데

/1 인 경우에는 행동양식 미상의 신생물 , /3 인 경우에는 악성신생물로 보고 있습니다.

 

직장유암종의 경우 암보다는 경계성에 해당하는 형태학적분류코드 /1 로 보는 견해가 있고

암으로 보는 견해보다는 암이 아닌것으로 보는 견해가 더 우세합니다.

 

그렇다보니 암으로 보지 않는다면 질병분류코드가 D코드에 해당하게 되어

이 경우 C20 코드가 -> D375 코드로 변경되어 암보상의 일부만 하겠다고 주장하는 사례입니다.

 

보험회사에서도 보험금을 처리하지 않을 때에나 부지급 안내를 하는 경우 , 삭감 지급을 하는 경우 등에서

아무런 증거없이 처리하고 있지 않습니다.

 

조사나 현장심사 과정에서 근거 수집이 되고 있으며 다른 병원이나 의사 등에게 의료자문을 진행하여

C20 보다는 D375 코드부여가 적절하다는 자문회신서를 받고 있습니다.

 

직장유암종을 암으로 볼 것인지 , 경계성으로 볼 것인지에 따른 암보험 다툼은

오래된 분쟁 유형으로 암으로 보지 않는게 타당하다는 대법원 판결도 존재하고 있어

가입자 혼자서 문제를 해결하기가 상당히 난해하고 어렵습니다.

 

또한 잘못된 방법이나 정확한 해결책 없이 진행하다가

오히려 보험금에 안좋은 영향을 미치기도 합니다.

 

 

 

 

C20 으로 코딩되는 질병들 중에서

일반적인 직장암과는 다르게 신경내분비종양의 일종으로 carcinoid , neuroendocrine tumor 와 같은 유암종은

암으로 보지 않는 견해도 있기 때문에 주의하셔야 합니다.

 

이러한 상황속에서도 암에 해당한다는 효과적인 증명을 할 수 있는 사례라면

보험금 보상도 받을수 있습니다.

실제 손해사정사와 함께 진행하여 보험금을 전액 처리받은 사례들이 많습니다.

 

D375 코드로 주장하는 경우에서

적절한 증명이나 대응이 이루어지지 않는다면 보험금 보상이 불가능해지므로

소비자측에서도 선임 가능한 손해사정사와 함께 문제를 해결해보시길 바랍니다.