수술비 특약 중에서 직접치료목적 수술 분쟁되는 원인들

 

 

보험특약들 중에서 수술특약이 있습니다.

이 경우 질병이나 사고 등으로 인하여 수술을 받는 경우에 지급하는 수술도 있지만

조건이 따로 정해져 있는 수술비도 있습니다.

 

예를 들어 암수술비 , 16대질병수술비 , 여성질병수술비 , 특정수술비 , 7대질병수술비 , 부인과질병 등

여러 특약들이 판매되고 있는데 이러한 수술비를 지급받기 위해서는 조건들을 충족해야 합니다.

 

수술비 담보에서 보상 분쟁되는 원인들을 살펴보겠습니다.

 

 

 

 

1. 질병 범위에 해당

 

수술비 특약들은 대부분 해당하는 질병에 대한 범위를 정하고 있습니다.

예로 암수술비 같은 경우에는 암으로 분류되는 질병으로 진단이 되어야 하며

7대질병 , 여성질병 등의 특정수술비들도 약관에서 정해진 분류질병으로 진단확정되어야 합니다.

여성질병의 경우에는 여성들만 발병하는 질병이 아닌

약관에 분류되는 여러 산부인과적 질환 , 유방질환 등 정해놓은 질병 범위에 해당해야 하는 것입니다.

 

여기서 한가지 더 살펴볼 점은

진단서에 해당하는 코드 하나만 들어가 있으면 되는 것은 아닙니다.

예를 들어 진단서에 2가지의 진단명이 적혀있는데

그 중 첫번째 진단명은 여성질병범위에 해당이 되고 두번째 진단명은 해당이 되지 않는다고 할 때

수술명이나 수술방법이 두번째 진단명으로 인한 수술인 경우에는 보험금 지급이 되지 않습니다.

 

 

 

 

2. 직접치료목적 수술

 

해당하는 질병에 포함이 된다면

다른 하나의 조건으로는 그 질환을 직접적으로 치료하기 위한 목적으로 시행 된 수술을 인정합니다.

직접치료목적의 수술이 아니거나 보존적 , 보조적인 치료 , 수술 등의 경우에는

약관 조건을 충족하지 않아서 수술비 보험금이 거절되기도 합니다.

 

직접치료목적의 수술인지 여부에 대한 판단안 환자의 주장으로 판단하지 않으며

의료행위상의 유효성이 있는지 , 널리 이용되는 수술인지 , 치료목적 및 효과 등

여러 항목들을 거쳐 심의하고 판단을 하게 되며

보험회사에서도 간호사 , 의사 등의 의료인력에게 의뢰하여 판단 받는 경우가 많습니다.

 

직접치료목적의 수술인지 아닌지 여부를 놓고 많은 다툼이 발생하고 있는데

수술비 특약에 해당하는 금액을 받으려면 약관 규정 조건의 충족과 함께

수술의 치료 효과 및 목적 등에 맞는 증거가 마련되어야 합니다.