C형간염 -> 간세포암종 (C22.0)으로 진행된 보험금 사례

 

 

 

손해사정사례에 대하여 하나 살펴볼까 합니다.

 

건강검진을 통해 수년째 C형간염에 대하여 의심진단을 받은 사례에서

보험을 가입하게 되었고 가입 후 간세포암종으로 진행된 사례입니다.

 

 

 

 

암 보험금을 청구하였으나 지급 거절과 해지를 통보한 사례였습니다.

 

사실관계 확인을 위하여 보험회사는 조사를 진행하였고

조사과정 중에서 수백장이 넘는 서류들을 확인하게 되었고

건강검진 병원부터 시작해서 간관련 치료를 받은 병원들이 모두 확인되었습니다.

 

건강검진 기록은 물론 기타 다른 병원에서도 여러 검사를 진행한 결과 간수치가 상승되어 있다는 소견들이 있었습니다.

 

보험회사 주장은 C형간염 의증으로 진단된 사실이 있었고 이를 알렸다면 보험 인수를 하지 않았다는 주장입니다.

이미 의료자문까지 진행하여 가입 전 C형 간염과 간세포암종(C220 또는 C22.0) 인과관계가 있다는 소견을 받아놓은 상태였습니다.

 

의학적인 인과관계가 성립하게 되었는데 간세포암종이 발병되는 원인으로는

B형간염 , C형간염 , 간경화 등은 간암의 원인으로 널리 알려져 있습니다.

 

피보험자가 가입한 보험은 14개의 질문으로 이루어져 있었고 건강검진에 대해서도 고지하여야 한다고 질문서에 명시가 되어 있는 계약이었습니다.

 

당사에 손해사정 의뢰 후 사실관계 확인을 위해서 많은 서류들이 준비되었고

이를 정밀하게 확인하였습니다.

면책처리와 해지결과에 대하여 검토해보니 의견이 완벽히 타당하지 않은것은 아니었습니다.

 

계약전 알릴의무위반에 관하여 상법 651조와 상법655조에 대하여 살펴봐야 하는데

피보자가 고의 또는 중과실로 인하여 알리지 않은 경우나 부실의 고지를 한 경우에는

계약 해지와 함께 보상이 거절되는 것은 법과 약관 규정상 맞는 이야기 입니다.

 

 

 

 

하지만 계약체결에 있어서 위 상법 조문에서의 고의와 중과실로 인한 의무위반이 아니라면 결과는 달라질 수 있습니다.

인수 여부에 큰 영향을 미치는 "중요한 사항" 에 해당되지 않음이 증명된다면

해지는 물론 보상문제도 해결될 수 있습니다.

 

또한 본 케이스에서 적용할 수 있는 여러 보상 쟁점들에 대해서도 검토하여야 하는데

추가적인 쟁점 또한 모두 부책으로 볼 수 있는 증명과정이 이루어져

결국 암보험금 전액을 지급받은 사례입니다.

 

거절되었던 보험금 사례도 전문가와 함께 재검토 해 볼 필요가 있었던 사례였습니다.

최종적으로 계약이 해지되었다면 그동안 냈던 보험료만 날리고

보상 혜택도 전혀 받지 못한 사례였지만 좋은 결과가 나와서 다행입니다.