의증 (R/O) 진단은 고지대상일까?

 

 

몸에 증상이 있거나 건강검진 등의 검사를 시행하는 경우 등

병원에서는 어떠한 질병이 의심되는지 파악을 하게 되고

이를 의무기록에 작성하고 있습니다.

 

예를 들어 보면

배가 아파서 병원에 갔고 호소하는 증상이 있다면

임상적으로 어떤 질병으로 추정되는지에 대해서 작성을 하게 되고

진단에 필요한 여러 검사들을 진행하고 난 뒤에 최종진단을 내리게됩니다.

 

 

 

 

최종진단을 내리기 전까지의 진단은 의증 (R/O) 이나 추정진단 (IMP , impression) 이며

최종병명으로 인정이 되고 있지는 않습니다. 진단을 위한 추가 과정이 없기 때문이죠

 

추정진단과 최종 병명이 일치되는 경우도 있으나

수술이나 정밀검사 등의 과정을 진행하고 난 뒤에 정확한 병명이 나오고 있습니다.

 

그렇다면 진단을 위한 검사나 정밀검사를 받지 않은 경우와 같이

의증 진단이나 추정 상태의 진단 등을 받은 사실이 있다고 할 때

보험 가입시 알려야 될 고지 대상이 될까요?

 

 

 

 

실제 분쟁 사례를 보면

보험 가입을 하기 약 40일 전에 동네 산부인과에서 자궁경관미란 및 자궁근종 의증 진단을 받았고 이후 보험을 가입하였고 의증진단 사실에 대해서는 알리지 않은 사례에서

가입 이후에 자궁암으로 확진 되어 암보험금을 청구하자

가입 전 의증진단을 이유로 보험금 지급을 거부한 사례가 있습니다.

 

가입자는 이의제기 신청을 하였고

이 사례에 대한 분쟁결과는 의증 진단을 고지하지 않은 사실이 있으며

이는 고지하지 않은 병력의 영향으로 보험사고가 발생한 것이므로

알릴의무를 위반한 것이 되고 해지처리와 보험금 지급 거절은 정당하다고 결정된 사례가 있습니다.

 

보험을 가입할 때 고지해야 하는 중요사항에는 정확한 병명은 물론

자각증세나 병원 내원사실 , 의진이나 의증 및 추정진단 등도 포함되는 것으로 보아

고지해야 할 사례로 판단한 것입니다.

 

모든 의증 진단 사례에 적용이 될 수는 없으나

의증진단이라고 하여도 가입 시 질문하는 항목에 포함되는 경우라면

고지를 해야 할 대상이 되고 있습니다.

 

의증진단이나 추정진단으로 인해 보험금 지급이 거부되었다던가

지급 거부가 예상되는 사례라면 손해사정사와 함께 해결가능성이 있을지

확인받아 보시길 바랍니다.