본태성 혈소판 증가증 (D47.3) 고액암 지급사례

 

 

 

 

 

 

본태성 혈소판 증가증 고액암 지급사례

 

본태성 혈소판 증가증은 출혈성 혈소판 증가증이라고도 하며 골수에서 혈구 세포를 정상수치 이상으로 만들어 내는 질환입니다.

 

본태성 혈소판 증가증으로 진단받은 사례로 중증환자 등록되었으나

보험사에서는 일반암이 아니며 의증진단으로 주장한 사례입니다.

 

중증환자 혜택 대상이 되는 기준과 우리가 가입하는 개인보험에서의 암진단 특약은 동일한 조건이 아닙니다.

따라서 중증환자 등록 사실만을 가지고 암보상 청구가 되지 않습니다.

 

약관에서 정한 암의 기준에 해당되어야 하고 관련 검사들을 통해서 진단되어야 하며

이 진단에 대해서는 임상병리 , 해부병리 의사의 현미경 소견을 기초로 내려져야 한다고 규정되어 있습니다.

 

 

 

 

 

 

피보험자 측에서는 병원에서 발급받은 진단서와 함께 안내받은 여러 검사결과가 기록된 문서와 함께 보상을 청구하였습니다.

 

청구 이후 보험회사에서 손해사정회사에 조사를 의뢰하였고 보험사 측의 손해사정회사의 직원이 나와 환자를 면담하고 병원을 방문하였으며 직접 진단을 내린 의사를 면담하였습니다.

 

이 후 치료를 받았던 대학병원이 아닌 다른 병원에서 재진단을 받아볼 것을 권유하였으며 그 이유는 암으로 인정될 만한 근거가 없다는 주장입니다.

 

질병분류코드 D47.3 으로 분류된 진단서를 발급받아 보상을 청구했으나

유전자 변형이 없고 항암치료를 하지 않으며 확실한 진단의 근거가 없음을 이유로

암으로 인정할 수 없다는 의견이었습니다.

 

자세히 살펴보면 보험사 주장에서도 타당성은 있었으나 환자의 케이스를 분석 한 결과로는 보험금 지급 대상이 맞다는 판단이 들었습니다.

 

환자의 진료기록 , 검사기록 등을 확인한 결과

악성신생물에 해당하는 암보상 대상으로 인정될 수 있는 사례로 판단하였고

나아가 고액암으로도 보상을 받을수 있다고 판단되었던 사례입니다.

 

고액치료비암 보험금 지급이 타당하다는 손해사정서를 작성하여 제출하였고

보험회사에서는 재심사를 통해 고액암 보험금 환자에게 지급이 된 사례입니다.

 

 

 

 

최근 의사선생님의 진단을 부정하고 다른 의료기관이나 협회 등에 자문을 구하는 방식으로 보험금 지급을 거부하는 사례들이 종종 발견되고 있습니다.

 

공정성을 잃은 의료자문제도는 변경되어야 하나 근시일내에 소비자에게 유리한 제도로 변경되기에는 아직 멀었다고 생각됩니다.

 

혈액질환 관련 D코드를 이유로 암이 아니라는 주장을 펼치거나

형태가 있는 고형암의 형태가 아니기에 조직검사 등의 암의 진단확정을 위한 검사가 아니라고 하는 등 이유도 다양하게 발생하고 있습니다.

 

혈소판증가증 진단을 받아 D473 코드로 분류되어 일반암 또는 고액암 보상을

못 받으셨거나 청구를 할 준비 중이시라면 관련서류와 함께

보상 가능성을 검토받아 보시길 바랍니다.