상세불명의 뇌경색증
병원에서 CT, MRA, MRI 등 정밀검사를 받은 후 뇌경색증 소견이 나오게 되면 I63으로 시작하는 질병분류기호를 부여하게 됩니다.
상세불명의 뇌경색증 진단은 뇌경색 진단 시 가장 대표적으로 사용되는 병명으로 발생부위나 형태를 구분하지 않은 상태의 범용적인 진단이라고 볼 수 있습니다.
뇌졸중 진단비
보험에서도 뇌질환을 보상하는 여러 보험이 있는데 대표적인 형태가 바로 뇌졸중 진단비 특약입니다.
주보험으로 가입되어 있는 경우도 있지만 대부분 특약의 형태이며 아래와 같은 질환으로 약관에서 정한 기준에 합당한 진단이 확정되었을 때 보험금을 지급합니다.
뇌졸중 보상 범위 및 질병분류기호
뇌출혈 (I60~I62)
뇌경색증 (I63)
대뇌의 혈관 폐색 및 협착 (I65~I66)
약관에서 정한 분류는 위와 같으므로 보상 범위에 해당하는 진단을 받게 되면 보험금이 지급될 것으로 기대하지만 막상 청구를 해보면 여러 이유로 보험금 지급이 되지 않고 있습니다.
뇌경색증 진단을 불인정
대학병원에서 주진단으로 상세불명의 뇌경색증 진단을 받은 환자입니다.
의사의 판단은 환자는 심한 두통으로 병원에 왔고 정밀검사를 위해 신경외과에 입원하여 MRI, MRA 등의 검사를 시행하였고 이상 소견이 확인되어 위와 같은 진단을 내렸으며 지속적으로 약물 치료를 받아야 하는 환자라는 소견을 작성하였습니다.
동네병원도 아닌 대학병원에서 내려진 진단이었기 때문에 가입자는 보험금을 청구했지만 보험회사는 보상하는 뇌경색이 아니라며 보험금 처리를 거절하였습니다.
각종 진단비 청구 건을 보험회사의 담당자가 심사할 때에는 의사가 발행한 진단서 내용 그대로 처리하고 있지 않습니다.
진단을 내릴 수 있는 명확한 근거를 살펴보게 되는데 뇌졸중 진단비 청구 건에서 예외 없이 확인하는 서류가 바로 정밀검사 결과가 담긴 영상검사결과 판독지, 영상의학 판독보고서 등과 같은 검사 결과지입니다.
위 검사 결과에서는 지나간 뇌경색의 후유증 소견이 확인되었는데 영상의학과 전문의가 작성한 소견을 토대로 진단을 내려보면 I69.3 코드의 뇌경색증의 후유증 진단이 적합한 것이었기 때문입니다.
보험회사는 대학병원 신경외과 전문의가 내린 I63.9 코드는 부적절하게 내려진 코드라는 의견으로 환자 측에서 청구한 뇌졸중 진단비 처리를 거부하였습니다.
뇌졸중 진단비 청구 전 확인할 사항
청구자 측 생각과는 달리 보험금 지급 결정 과정에서는 다양한 기록들을 검토하고 진단을 검증하여 보상 처리 여부를 결정합니다.
보험사가 예외없이 확인하는 서류임에도 이러한 내용을 모르고 서류를 접수하거나 내용 보완이 여러 방법으로 필요한 사례임에도 그대로 청구하여 보험금 지급 처리를 거부당하는 사례들이 많습니다. 또한 보험회사가 제시한 자문, 감정 등의 절차를 따라가다가 안 좋은 결과를 받기도 합니다.
보상 청구 전 반드시 MRI, MRA 등의 검사 결과지를 확인해야 하며 내용 해석과 판단이 어려울 경우 손해사정사 도움을 받는 것이 좋습니다.
또한 병력, 신경학적 증상과 함께 진단이 내려져야 한다는 약관에서 정한 규정과 현재 실제로 따지고 확인항는 보험금 지급의 실무적인 요건, 각종 판결 및 분쟁 사례에서 다뤄지는 여러 쟁점들에 대한 충족 여부를 먼저 확인한 후 청구를 진행해야 합니다.
의사의 진단이 있더라도 위 사례처럼 진단에 대한 합당한 근거가 미흡하거나 다른 진단명, 병명기호 등의 적용 가능 케이스는 뇌졸중 진단비 처리를 거부하고 있습니다.
