상해사망 지급요건
상해사망은 상해사고를 직접적인 원인으로 하여 보험대상자인 피보험자가 사망했을 때 지급하는 방식으로 기본적인 요건이 있습니다.
상해사고가 발생해야 하는 것과 함께 그 상해사고가 사망의 직접 결과가 되어야 합니다.
상해사고는 급격하고도 우연한 외래의 사고를 의미하는 것으로 재해와 차이가 있으며 약관의 규정이라서 이 내용의 해석과 판단, 결정을 두고 많은 분쟁일 일어납니다.
사망진단서에 미상
상해사고는 외래성을 갖출 것을 정의하고 있어 추락, 교통사고와 같은 외부요인에 의한 것이 대부분인데 사망진단서에는 망인이 돌아가시게 된 원인인 사인과 사망의 종류 항목을 구분해놓고 있습니다.
보상 분쟁이 발생한 사례의 사망진단서입니다.
직접사인은 미상으로 기록되어 있고 사망의 종류 항목은 외인사가 아닌 기타 및 불상으로 표시되어 있습니다. 이러한 사망진단서가 제출된다면 보험사는 미상이라는 내용을 무시하고 상해로 인정할까요?
사망보험금 지급의 대상이 된다는 사실관계의 입증은 청구권자에게 있습니다.
따라서 청구한 내용이 상해사고라는 것, 상해의 직접 결과로 사망한 것이라는 구체적이고 명확한 증명책임이 있는데 의사도 사망원인이 불분명하여 미상으로 기록한 내용을 상해로 인정할 가능성은 매우 낮습니다.
다른 여러 기록들과 종합하여 본 사건이 상해사고로 볼 수 있는 내용들이 있는지, 상해로 인하여 사망한 것인지, 신체 내부의 원인으로 발생한 사고나 청구 건이 아닌지 등 여러 내용을 따져 차근차근 준비를 해나가야 합니다.
분쟁 건의 이유는 모두 같은 내용으로 발생하는 것이 아니라 각 사례에 따라 보험사가 문제를 거는 내용, 부지급을 하겠다고 주장하는 내용 등은 차이가 있습니다.
사인미상으로 상해사망 처리
명확한 상해사망 건이 아닌 미상, 애매한 사고 유형, 질병과 같은 복합적인 사인 등 분쟁이 발생하는 유형들은 상해사망 보험금 지급거절 시 보험사가 주장하는 이유들은 복수일 필요는 없으며 단 한 가지라도 있다면 면책을 주장하게 됩니다.
따라서 방대한 자료와 병원기록, 가입자의 병력 등을 검토해봐야 하는 것은 기본이며 정말 세부적이고 작은 내용하나로 면책 처리를 하는 경우도 있습니다.
사인은 미상으로 판정되었으나 상해사고로 볼 수 있다는 사실 관계를 명확하게 입증하여 진행하였고 상해의 직접 결과로 망인이 사망했음을 증명하여 처리 완료된 사례입니다.
비교적 다른 보험금들에 비하여 금액이 큰 사망보험금은 쉽게 처리하지 않으므로 철저한 준비와 보험사의 면책 주장에 따른 완벽한 대비, 진행 과정에서의 대응도 적절하게 되어야 좋은 결과를 얻을 가능성이 높아지게 됩니다.
