i65.2 코드는 뇌졸중이 아닌가요?
뇌질환을 보상하는 보험의 종류는 매우 다양합니다.
대표적인 뇌졸중 진단비에서부터 뇌혈관질환, 뇌출혈 등 다양하며
뇌졸중 진단비의 경우 뇌출혈, 뇌경색과 함께 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착 진단을 포함하고 있습니다.
질병코드로 나열해 보면 I60~I63, I65~I66 코드가 뇌졸중의 보상 범위에 들어가는 코드들입니다.
i65.2 코드는 경동맥의 폐쇄 및 협착 진단 시 부여되는 코드로 대부분 정밀검사 후 진단이 확정되고 있으며 MRA, CTA, 경동맥 초음파 등으로 검사를 시행한 뒤 결과에 따라 진단이 나오고 있습니다.
경동맥 협착증 판정 후 뇌졸중에 합당한 진단서를 받아 청구하였으나 각기 다른 이유로 보험금 처리가 거절되고 있는데 최근에 발생하고 있는 분쟁이 아닌 과거부터 지속적으로 보험사와 소비자 간의 분쟁이 있어왔습니다.
대상이 맞는데 왜 지급을 거절하나요?
보험금 지급 대상에 해당하는 진단서를 제출하였으나 보험금 지급을 거부하는 형태는 대부분의 진단비 청구 건에서 나타나고 있는 분쟁입니다.
뇌졸중의 경우 지급을 거절하는 이유도 상당히 다양한데 MRI, MRA 검사 결과지나 차트에 작성된 내용을 문제삼는 경우, 병력 및 신경학적 증상을 토대로 진단되어야 하는 약관 규정, 뇌졸중으로 인해 나타나는 신경학적 결손이 없는 경우 등 다양한 이유들이 있어 왔습니다.
진단서와 함께 제출한 MRA 등 영상 판독 결과는 진단서를 작성한 의사가 아닌 영상의학과 소속의 의사가 작성하는데 촬영한 영상을 보고 모든 의사가 같은 진단, 같은 판독 소견을 내는 것은 아닙니다.
증상이 경미하거나 검사 결과에서 큰 이상이 아닐 경우 뇌졸중이 아니라는 주장을 하게되고 특히 협착의 정도가 50% 미만인 경우에서 분쟁이 자주 발생합니다.
협착 소견이 분명히 나왔음에도 협착이 아니라고 주장한 사례도 있습니다. 실제 이런일들이 벌어지는지 사례와 함께 확인하시겠습니다.
사례 확인
심한 두통 증세로 병원에 내원하여 의사가 권유한 여러 정밀검사를 받았고 경동맥 부위에 협착 소견이 확인되어 진단이 최종 확정되었습니다.
병명은 여러가지가 기재되어 있었는데 그중 하나가 경동맥의 폐쇄 및 협착 진단이었고 i65.2 코드가 한국질병분류번호 항목에 정상적으로 기재된 사실이 확인됩니다.
환자는 약물 처방까지 받은 후 보험사 측에 뇌졸중 진단비를 청구하였습니다.
그러나 보험회사는 뇌졸중 보험금 청구 건이 부지급 됨을 안내한다는 안내문을 소비자에게 보내왔습니다.
두통, 균형장애로 병원에 내원하여 MRI, MRA 검사를 받은 사실은 확인되나 뇌졸중에 의한 병력이 없었으며 신경학적 검사 상 이상 소견이 없고 MRA 판독 결과 50% 이상에 의미가 있는 협착은 확인되지 않았다는 내용입니다.
결국 의사는 경동맥 협착으로 진단하였으나 보험사의 판단으로는 i65.2 진단은 적정하지 않을 것으로 판단하여 보험 약관상 명시하고 있는 뇌졸중의 정의 및 진단기준에 해당 없다는 주장으로 진단금 청구 건이 거절되고 종결되었습니다.
보험사가 보내온 의견서의 내용은 가입자 입장에서 황당할 수밖에 없습니다.
약관을 찾아보면 50% 협착률 이상이어야 진단이 가능하다는 내용도 없고 고혈압 등의 기저질환이 있음에도 뇌졸중을 일으킬 병력이 없다는 것입니다.
막상 고혈압 환자가 뇌질환을 집중적으로 보장받는 상품에 가입하려고 한다면 고혈압이 있어 안된다고 할 가능성이 높습니다. (유병력자 등 제외)
50% 이상의 협착이 있어야만 진단을 내릴수 있다는 근거가 전혀 없는 것은 아니어서 보험사에 유리한 근거만을 나열하여 부지급을 주장할 경우 가입자 입장에서 대응하기 어렵고 주장이 맞는지 정확하게 파악하고 판단하기도 쉽지 않습니다.
뇌졸중 보험금 청구는 속도가 중요한 것이 아닌,
보험금 지급 사유를 완벽하게 입증하고 보험사가 주장할 내용들에 대한 철저한 대비 후 진행하는 것이 가장 결과가 좋습니다. 의사가 진단을 내렸다는 사실은 당연히 있어야 하는 것이지만 이 내용 하나로는 해결될 수 없는 유형의 분쟁입니다.
보험금 서류 접수 전 손해사정사와 함께 MRI, MRA 등의 검사 결과지를 검토하시고 분쟁 유형은 손해사정사를 선임하여 대응하는 것이 유리합니다.
