D37.5 코드?
D37.5 코드는 직장에서 발견된 종양이 행동양식 미상으로 판정되었을 때 부여됩니다.
직장암은 C20 코드가 부여되며 직장의 제자리암종은 D01.2 코드가 부여되고 직장의 양성 신생물은 D12.8 코드가 진단서에 기재됩니다.
이처럼 발견된 종양이 어떤 성질을 가졌는지에 따라 병명, 질병분류기호 등이 차이가 있으며 보험금의 지급도 달라지게 됩니다.
D37.5 진단 시 보험금은?
D37.5 코드는 보험에서 경계성종양 분류 범위에 들어갑니다.
D37~D48 사이의 코드는 경계성종양으로 분류되어 있으며 이는 우리나라의 질병분류기준을 가져와 사용하는 것이라서 의학적 기준과 차이가 없습니다.
보험금의 지급 금액이나 비율은 계약마다 차이가 있는데 통상 암으로 받을 수 있는 금액의 10~20% 정도의 비율로 산정된 금액을 받거나 보험증권에 별도로 명시하고 있는 금액이 지급 대상이 됩니다.
D37.5 코드이지만 암으로 처리한 사례
시행한 대장내시경에서 우연히 대장점막하종양이 발견되었고 내시경을 통한 점막절제술을 시행하였습니다.
종양 조직을 제거한 뒤 병리과에서 조직검사를 실시하는데 직장유암종 판정이 되었고 의사는 상기 진단서를 발행하였습니다.
진단서의 내용은 직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물이 병명이었고 D37.5 코드가 우측에 부여되어 직장암 또는 직장의 악성 신생물 및 C20 코드를 받은 흔적은 없습니다.
대학병원에서 나온 진단으로 의사는 암이 아니라고 판단하였습니다.
크기가 작고 악성으로 볼 수 있는 조직검사 결과가 없었기 때문입니다. 상기 서류를 제출하게 되면 보험금은 경계성 기준으로 지급되게 됩니다.
손해사정 진행
손해사정 진행을 위하여 다른 병원 기록과 검사 결과 등을 검토하였습니다.
의사는 암이 아니라고 봤으나 암으로 보험금 지급 처리가 되어야 하는 명확한 증명과 근거 등을 제출하여 손해사정 절차를 진행하였고 시간은 걸렸으나 최종 결과는 암으로 인정되어 암 기준의 진단비, 수술비 등이 가입자에게 처리되었습니다.
병원 진단이 암이 아닌 상황에서 보험사가 이를 무시하고 5배~10배 차이가 나는 금액을 더 지급할 이유는 없습니다. 그러나 상기 사례처럼 초기부터 암으로 볼 수 있는 구체적인 내용과 근거 등을 제시하여 분쟁을 시작할 경우 좋은 결과를 얻을 수 있습니다.
가능성 검토는 D37.5 코드를 받은 사실만으로는 불가능하기에 보험증권, 진단서, 조직검사결과지의 세가지 서류가 반드시 있어야 합니다. 모든 사례가 가능성이 있는 것은 아니므로 서류 접수 전 검토하시어 보상 진행이 가능한 사례들은 미리 보험사가 주장하는 여러 내용들을 보완한 뒤 시작하는 것이 유리합니다.
