질병분류번호 D37~D48 사이의 분류코드들은 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류에 위치합니다.
보험에서는 경계성종양 분류표에 속해있는 코드로 암보험금이 지급될 수 없는 코드입니다.
진단 내용은 그렇지만 암보험금을 받은 사례들이 있으므로 상세한 서류 검토를 해야 합니다.
직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 진단?
대장을 구성하는 장기 중 하나인 직장에서는 다양한 종류의 종양이 발견됩니다.
종양을 제거하는 수술이나 시술을 받은 후 조직검사를 거쳐 최종적인 종양의 성질, 분류코드 등이 확정됩니다.
조직검사를 거쳐 내려진 종양의 성질에 따라서 질병분류코드도 달라지게 되는데
직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물은 경계성 종양 분류에 들어가며 D37.5 코드가 진단서에 표시됩니다.
이 진단은 일반적인 암보험에서 보험금 지급 대상이 되지 않습니다.
일반적인 암보험의 보상 대상이 되는 신생물은 C00~C97 사이의 분류코드만이 해당됩니다. (고형암 기준)
코드 기준으로는 그렇지만
암보험금의 지급 사유에 관한 입증이 올바르게 진행될 경우 보험금 지급이 될 수 있습니다.
암보험금 지급 대상이 아닌데 어떻게 처리될 수 있나요?
약관에서 정한 지급 대상이 아닌 것은 분명하지만
보험에서의 암의 진단은 질병분류코드만을 따져 보험금 지급, 부지급의 결정을 하는 것은 아닙니다.
약관 기준의 암의 확정은 병리의사의 진단만을 인정하는 규정이 있어서
병리진단, 병리소견 결과가 암으로 볼 수 있다는 입증을 해야 합니다.
실제 사례를 하나 보겠습니다.
암보험금 처리 건
직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 진단이 나왔습니다.
주상병코드를 보면 D37.5 코드로 C00~C97 사이에 들어가는 암보험금 처리 대상이 아닌 코드입니다.
앞서 말씀드린 대로 병리소견 상 암보험금 처리 대상이 되어야 한다는 입증이 필요하기 때문에
진단서와 추가로 병리검사결과의 내용을 확인하였고
직장유암종 진단을 받은 사실과 함께 유암종은 암으로 볼 수 있다는 추가 증명을 제출하여 진행하였습니다.
손해사정서 형태로 문서를 보험회사에 제출하여 진행하였고
조사, 검증 등의 시간이 소요되었지만 보험금은 암 기준으로 최종 처리되었습니다.
직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 진단은 암보험금 대상이 아니지만
병리검사 결과를 토대로 암보험금 처리 대상이 될 수 있다는 손해사정 진행 시 지급될 수 있습니다.
병리검사 결과가 핵심이며 모든 사례가 가능한 것은 아니라서
보험증권과 진단서, 조직검사결과지의 3가지 서류를 함께 봐야 판단이 가능합니다.