조직검사 불가능하다면 암보상 불가한가요?

 

 

 

암보험에서는 암으로 진단이 되었음을 인정하는 기준이 명시되어 있습니다.

암을 판정하는 의학적 방법은 여러가지가 있겠지만 다양한 의학적 방법이 있다고 하더라도

암보험에서는 진단확정을 위한 검사를 3가지로 한정하고 있습니다.

 

진단서에 암으로 인정되는 코드번호를 받으면 보상이 되는 것이 아니며

구체적으로 정해져 있는 각종 보상 기준들에 일치되어야 청구사유가 발생하는 것이고

청구 건에 대하여 보상대상이 되는 사례인지 보험회사에서는 심사를 하게 됩니다.

 

 

 

 

앞서 말씀드린대로 약관에서는 어떤 경우에 보험금을 주는지 정하고 있습니다.

약관 내용을 살펴보면 암 등의 질병의 정의 및 진단확정으로 규정된 기준이 별도로 존재합니다.

 

암은 약관에서 정한 별표에 해당하는 악성신생물 분류에 해당이 되어야 하고

진단확정 기준은 우리가 실제로 치료받고 수술을 받는 임상 의사의 진단이 아닌

해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격을 가진 의사에 의하여 진단이 되어야 하고

검사방법으로는 조직검사 , 미네바늘흡인검사 , 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 진단되어야 합니다.

 

환자를 치료한 의사가 진단서를 발행하고 수술 , 치료 등을 담당하지만

보험 보상에 있어서는 병리의사가 내린 병리학적 진단을 기준으로 한다는 내용입니다.

질병코드가 맞아도 검사결과가 뒷받침 되지 않는다면 보상 거부 사례가 될 수 있는 것입니다.

 

 

 

 

종양에 대한 진단방법으로는 초음파 , MRI , CT 등의 검사보다는

직접 조직을 제거하여 시행하는 조직검사가 가장 정확한 진단입니다.

 

보험에서는 약관에 규정된 검사이고 조직검사 인정 기준 또한 명시되어 있지 않기 때문에

조직검사 미실시 된 경우라면 암의 진단 확정으로 인정하고 있지 않는 것입니다.

 

 

 

 

조직검사가 불가능한 사례라고 하더라도 암보상이 절대적으로 불가능한 것은 아닙니다.

반대의 입장에서는 조직검사 미실시 사례는 기준에 미달되므로 보상을 해주지 않겠다는 주장을 펼치지만

사례에 따라서 암보상이 가능하고 이에 대한 지급사례들도 처리 경험이 풍부합니다.

조직검사를 받지 못하여 보험금 지급 불가 사유에 해당되는 사례라면 문의주세요